1、一栏填写死亡者之姓名。

2、二栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加√，余类推。

3、三栏填写死亡者之国民身份证之统一号码。

4、四栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。

5、五栏填记死亡者出生之年月日并就两栏计算出满若干岁填于最后（ ）内。

6、六栏填记死亡者之死亡详细时间。

7、七栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在 后之□内加√，余类推。

8、八栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在 后之□内加√，余类推。

9、九栏填记死亡者之详细工作情形 栏填写在何处（如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地 … 等名称）并填出办理何种行业（如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械 … 等） 填写何种工作及职务（如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工 … 等）之详细名称。

10、十栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在 后之□内加√，余类推。

11、十一请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表（医师用）填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。